Regional anesthesia over Hip(ROH)

(ROH, 고관절 주위 국소마취법: 아직 교과서에 없는 방법이라 명칭이 정확하지는 않다. 임의로 번역한 것이다.)

I. ROH
몇일전에 정형외과 저널 중 고관절 치환술에 국소마취를 사용한 예를 들어 통계 처리한 것이 있었다.
이 저널을 내게 보여주며 마취 방법이 가능하냐고 물어 왔다.
1. Pericapsular Nerve Group(PeNG) block
2. Lateral Femoral Cutaneous Nerve(LFCN) block

읽어 보니 사용한 방법은 두가지 신경 차단술이었다.
하나는 몇년 전부터 고관절 통증 관리, 특히 고관절 수술 후 통증 관리에 사용한 방법이고, 다른 하나는 내가 아는 신경 차단술이었다.
통증관리에 사용하는 신경 차단술에 투여하는 국소마취제의 농도를 증가시키면 해당 부위가 충분히 마취가 되어, 이론상 고관절 치환술이 가능할 것같았다.
그리고, 논문에서 수 십 건을 실시하고 통계까지 낸 것을 보니 확신이 들었다.

II. Spinal anesthesia for Intertrochanter fracture of Femur
(대퇴골 전자간 골절의 척추마취)

고관절 골절에 사용되는 마취 방법들 중 특별히 전신 마취를 해야할 이유가 있는 경우가 아니면 가장 많이 사용하는 방법이다.
이외 경막외마취 방법도 있지만, 이런저런 이유로 나는 척추마취를 선호한다.

.....
정형외과 입장에서 고관절 수술이 까다로운 것이 아니나, 마취과 입장에서는 쉽지 않다. 특히 내가 근무하는 병원이 정형외과 단과 병원이란 점에서 정형외과적 관리 외에는 환자 관리가 대학병원 처럼 이루어지진 않는다.
내과와 영상의학과가 있지만, 최소한의 인력 구조로 구성되어 있다.

본원에서 수술하는 고관절 골절 환자들 대부분이 낙상사고로 발생하는데, 거의 통계적으로 보면 나이 많은 환자들이다.

최근에 요양병원에서 골절로 본원으로 이송되어 오는 환자가 늘었다.
손목 골절, 쇄골 골절, 상박 골절, 등 다양하지만, 고관절 골절이 심심찮게 이송되어 온다.

본원 수술 환자 기록을 보면, 고령환자로서 거동 불능 중 요양병원에 장기간 입원한 상태로 우연한 사고로 낙상한 경우가 공통적인 내용이다.

고관절 골절은 생각밖으로 숨어 있는 출혈량이 많을 뿐 아니라, 수술동안에 지혈대(tourniquet)를 사용할 수 없어, 수술 중 출혈량이 적지 않다.

장기간 병상 생활로 이들의 활력증후(혈압, 심박수, 체온, 등등)나 혈당이나 빈혈 혈액 검사 결과가 좋을리가 없을 것이다.

요양병원에서 입원 중 기저질환이 투여하는 약들로 그럴듯하게 잘 유지되고 있는듯 하지만, 전신마취던 척추마취던 마취를 하면 마취만으로도 노인 환자의 특성상 심혈관계의 급격한 변화을 일으킨다.

이런 이유로, 수술 중 출혈이 일어나면서 혈압과 심박수가 출렁이면, 환자의 심장 기저질환에 기인하는지, 출혈량이 갑자기 증가하면서 일어난 일시적인 보상작용 현상인지 판단을 해야 한다.

빨라지는 심박수와 혈압 상승을 조절하기 위해 마취 심도를 증가시킬 의도로 진통제를 투여하거나 심기능을 억제하는 약을 투여하는 경우도 있다.

다른 경우로는 출혈로 인한 혈관내 용적 저하로 인한 환자의 생리적 보상 작용인 반사 반응으로 인한 심박수의 증가로 판단되었을 때는, 즉각적인 대량의 수액과 심박출량을 증가시키기 위해 승압제 투여가 이루어져야 한다.

두가지 처치 방법은 정반대적인 것이다.

즉, 혈액부족인 상황에서 심기능을 억제하는 투약을 하게되면 돌이킬 수 없는 상황이 발생하는 것이다.

이렇게 환자 활력증후 관찰이 중요하지만, 대학병원에서 많은 인력이 동원되는 것과 다르게 특히 마취과 의사가 홀로 있는 단과 병원에서는 장비 부재와 보조 인력 부족으로 환자의 객관적인 활력증후를 모니터링하기 어렵다.

기본 감시 장치로는 심전도, 혈압계, 산소포화도 측정기, 뇨도관을 통한 소변량 측정, 전신마취인 경우 마취심도와 근이완 정도를 측정할 수 있는 뇌파측정기가 본원에 있는 감시장비다.

그리고, 수술방 마다 2개씩 천정에 설치되어 CCTV가 있다.
수술실 CCTV법이 통과되었을 때, 온 국민들과 정치가들이 환호해 마지 않았던 전세계에 유일한 희대의 극강 감시 장비다.

수술실에는 간호사가 있지만 마취의사  단독으로 운영하는 것이 대부분이다. 그래서, 대학 병원이나 상급 병원처럼 다양한 감시 장비나 인력 지원을 받을 수 없어 어쩔 수 없이 기본 감시 장비로 마취를 유지해야 한다.

그래서 마취의사의 기본 감시 장비를 오래 사용한 경험적 판단과 육감에 의존하는 것이   현실이다.

눈으로 환자의 피부나 입술 안구 모세혈관의 색깔을 보고, 귀로는 청진기로 심장음이나 폐음을 듣거나, 손으로 손목, 사타구니, 목에서 동맥을 찾아 혈압을 유추하는 방법이 있고, 피부나 입안 점막 건조 상태 등을 파악하는 오감을 동원하는 방법 외에 마취된 환자와 감시 장비를 통해 대화를 하는 방법이 있다.

마취의사가 감시 장비와 오감을 통한 모든 자료를 분석이나 해석을 하지 않고 그냥 직관적으로 반응해서 처리하는 제 6의 감각, '육감'이 마취의사의 최후의 방법이란 것이다.

그 육감은 외래환자를 오래 본 경험있는 의사들이 공통적으로 효과가 있다고 말한다.

특히 첫대면에서 초진임에도 불구하고 환자가 인지하지 못하는 심각한 질환을 조기 발견하고, 상급병원으로 전원하여 입원 치료하거나 응급 수술로 생명을 구하기도 한다.

특히 진상 환자는 바로 걸러내어 병원에서 시비거리를 피하는데 아주 필요한 감각이다.

몇일전에 그 육감의 혼돈 속에 고관절 환자 수술 도중 극심한 저혈압이 갑자기 일어나 급하게 대량 수액 투여를 한 경우가 발생했었고, 수술 직후 바로 대학병원으로 이송하는 일이 있었다.

그날 이후 또 당뇨가 심하고 상태가 좋지 않은 83세 여자 환자가 고관절 골절로 요양병원에서 전원되어 왔다.
입원 다음날 고관절 골절 수술 스케쥴이 올라 온 것이다.

상태 안좋은 고령환자는 요즘 대학 병원에서도 꺼려하는 형편이다.
더구나 무지개 다리를 건널 뻔한 환자도 있었던지라 겁이 먼저 났다.

대신 정형외과 의사가 ROH 마취방법을 제안해 왔다.

이미 논문을 접해 보았고, 가능성과 기술적 방법을 생각해 볼 때, 이 환자에게는 아주 적절한 방법이 될 것이라고 판단되었다.

내과에 고혈당 조절을 의뢰해 달라고 전하고, 간호사들에게 새로운 마취법에 대해 설명하고, 장비와 약제를 준비 시켰다.

다음날 혈당이 230mg/dL까지 조절 되었다는 보고가 있었고, 수술이 결정되었다.

결국 전신마취나 척추마취가 아닌, 고관절 주위만 차단하는 국소마취를 실시하고 수술을 하게 되었다.

생각할 수 있는 이 마취의 장점으로는, 환자의 혈역학적인 변화가 전신마취나 척추 마취에 비해 없거나 미미할 수 있다는 것이다.

또 수술 후 통증 관리가 쉬울 수 있을 것이다. 국소마취를 하면서 주사 부위에 얇은 관을 심어서 지속적으로 약제를 기계적으로 주입하는 방법을 사용하여 수술후 통증 제어를 시도했었다.

단점은 운동신경이 차단되지 않기 때문에 근육 이완은 바랄 수 없다는 점이다.
수술 중 근육 경직은 없으나 척추마취에 비해 뻣뻣하다는 정형외과 의사 말이 있었다.

환자는 측면와상 자세를 잡은 후 수면 관리를 했다.

내 마취 경험에 있어서 처음으로 국소마취와 수면으로 고관절 치환술을 완료했다.

I. PeNG block

II. LFCN block

PeNG block + LFCN block