대퇴골무혈성골두괴사

대퇴골 골두의 혈액 공급은 내측/외측 망상동맥(retinacular artery)에 거의 전적으로 의존.

대퇴 경부 골절 시, 망상동맥의 손상으로 인한 혈류차단이 주 원인이며, 변위된 대퇴골 경부 골절 환자의 약 14.7~17.3%에서 발생.
조기 진단과 관절 보전 수술이 예후를 크게 좌우.
골절 관혈적 정복 및 내고정 과정에서도 추가 혈관 손상 가능.

병변 진행
초기: 골두 부분의 뼈가 괴사
중기: 주변 살아있는 뼈에서 신생 골조성 시작....> 새뼈와 죽은 뼈의 경계부에 병적 골절 발생 위험
말기: 골두 함몰, 관절 퇴행....> 고관절염으로 진행

주요 위험 인자
1. 고관절 탈구,  대퇴골두 혈류 손상 정도
2. 스테로이드 장기 사용
3. 과도한 음주
4. 겸상적혈구 빈혈, 골수 증식성 질환
5. 기타 등등

임상 양상
1. 초기: 괴사 단계...무증상 또는 경미한 고관절 통증
2. 중기: 함몰 전... 운동제한, 간헐적 통증
3. 말기: 함몰 후... 심한 통증, 보행 장애, 고관절 불안정

진단 시점
괴사 발생 후 증상 발현까지 평균 1~3년이 소요되므로, 간간이 통증이 있다면 진행성 괴사 단계일 가능성이 있슴.

진단
MRI 권고

치료 방법
1. 보존적 치료: 초기 단계
   1). 약물
   2). 생활습관...
       (1)고관절 부하 제한(목발 사용, 완전 체중 부하 제한)
        (2) 음주 금지
        (3) 운동 치료(무통 범위 내)

2. 수술적 치료
  1) 골심부 감압술
      골두 내 고압 감소, 혈류 개선, 신생 혈관 유도
      침습도가 낮고, 회복 빠름
      중등도의 성공율

  2) 골심부 감압 + 정형 생물학적 치료
        골이식, 골수 유래 세포 병합

   3) 혈관화 골이식
        혈관이 살아있는 뼈 조직 이식

    4) 골절단술
        괴사 부위를 체중 부하부에서 빠지게 회전

    5) 관절경적 치료
        최신 접근법.... 최소 침습
        회복 단축


3. 말기 치료
     전체 고관절 치환술
     예상 기간: 수술 후 15~20년 생존
     재수술율: 연령에 따라 20~30%

주요 예후 인자
1. 조기 진단
     무증상 기간에 발견....> 관절 보전 수술 기회 높음
     증상 발현 후 진단....> 진행 단계 이미 진행되어 있음

2. 괴사 범위
    골두의 25% 미만...양호
                25~59%... 중등도
                 50%...... 수술적 개입 권고

결론
관리 방향
   1. MRI 촬영... 병기 확인(필수)
        초기...보존적 치료

    2. 초기 혹은 중기에 따른 정형외과 상담

    3. 추적 관찰
        6개월마다 X선 + 임상 증상 평가
        진행 소견에 따라 수술적 전환 판단